Registratie meetwaarden
Doel | wat
U legt meetwaarden als labuitslagen, uitstrijkjes en functieonderzoek gecodeerd vast.
Rationale | waarom
Dit is belangrijk in het kader van het vervolgen van aandoeningen en onmisbaar voor het zinvol gebruik van digitale beslisondersteuning, waaronder medicatiebewaking. Laboratorium uitslagen krijgen in het algemeen (automatisch) een WCIA codering. Uitslagen van functieonderzoeken (zoals bijvoorbeeld spirometrie of ECG), maar ook urine onderzoek in de eigen praktijk zullen door u ingevoerd moeten worden.
Stappenplan | hoe
1. Als ongecodeerde uitslagen/bepalingen binnen komen, voer deze handmatig in uw HIS in bij Meetwaarden/Onderzoeken.
Benodigdheden | wie & waarmee
Wanneer er ongecodeerde uitslagen of bepalingen binnenkomen in de huisartsenpraktijk en deze handmatig gecodeerd moeten worden vastgelegd in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) bij Meetwaarden/Onderzoeken, zijn de volgende stappen nodig:
1. Ontvangen van de Uitslag
Inkomende uitslag: De praktijk ontvangt een ongecodeerde uitslag of bepaling, bijvoorbeeld via fax, e-mail of een niet-geïntegreerd laboratoriumsysteem.
Beoordeling van de uitslag: Een zorgverlener (zoals een huisarts of praktijkondersteuner) beoordeelt de uitslag om te bepalen welke meetwaarden gecodeerd moeten worden vastgelegd.
2. Identificatie van de Meetwaarde
Bepalen van relevante meetwaarden: Identificeer de specifieke meetwaarden of onderzoeken die gecodeerd moeten worden. Dit kan variëren van bloeddrukmetingen tot labuitslagen zoals cholesterolwaarden.
Opzoeken van de juiste code: Zoek de correcte code voor de meetwaarde in de gebruikte codestandaard (bijvoorbeeld LOINC voor laboratoriumbepalingen, SNOMED CT voor klinische termen).
3. Handmatige Codering
Invoeren in het HIS: Ga naar het HIS en navigeer naar het gedeelte voor Meetwaarden/Onderzoeken.
Selecteer de juiste code: Gebruik de zoekfunctie of blader door de beschikbare codes om de juiste code te selecteren die overeenkomt met de ontvangen uitslag.
Invoeren van meetwaarden: Voer de specifieke meetwaarde of uitslag in, bijvoorbeeld een glucosewaarde van “5.8 mmol/L”.
Opslaan van de gegevens: Sla de gecodeerde meetwaarde op in het HIS, zodat deze correct wordt geregistreerd en kan worden gebruikt voor verdere analyse of rapportage.
4. Verificatie en Documentatie
Controle op juistheid: Verifieer dat de ingevoerde gegevens en codes correct zijn ingevoerd en overeenkomen met de ontvangen ongecodeerde uitslag.
Documentatie van handmatige invoer: Documenteer dat de uitslag handmatig is gecodeerd, inclusief eventuele notities over de bron van de uitslag en eventuele bijzonderheden bij de codering.
5. Communicatie
Terugkoppeling aan patiënt: Indien relevant, communiceer de resultaten en eventuele adviezen met de patiënt.
Interne communicatie: Informeer andere betrokken zorgverleners in de praktijk over de gecodeerde invoer, zodat iedereen up-to-date is met de patiëntgegevens.
6. Opslag en Archivering
Archiveren van originele uitslag: Bewaar de originele ongecodeerde uitslag op een veilige plaats, bijvoorbeeld in het digitale dossier van de patiënt, voor toekomstige referentie.
Onderhoud van coderingen: Houd bij welke uitslagen handmatig gecodeerd zijn en zorg ervoor dat deze gegevens actueel blijven, bijvoorbeeld door periodieke controles of updates aan de codestandaarden.
7. Evaluatie en Verbetering
Evaluatie van het proces: Evalueer periodiek het proces van handmatige codering om te identificeren waar verbeteringen mogelijk zijn.
Automatisering overwegen: Overweeg om, waar mogelijk, automatiseringsopties te implementeren om het proces van coderen te versnellen en menselijke fouten te minimaliseren.
Met deze stappen kan de praktijk ervoor zorgen dat ongecodeerde uitslagen correct en consistent worden vastgelegd in het HIS, zodat ze bruikbaar zijn voor verdere zorgverlening en analyse.
Achtergrondinformatie
Het gebruik van gecodeerde informatie helpt bij het verminderen van menselijke fouten en vergissingen in de zorgpraktijk en leidt dus tot verbeterde patiëntveiligheid, efficiëntie en samenwerking tussen zorgverleners.
